WEB仮予約フォーム 下記フォームよりお申込みください。3営業日以内にご連絡いたします。 必ず「info@sugiura-smile.com」のメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。携帯電話で受信される際は、事前に迷惑メール設定についてご確認ください。 送信後、24時間以内に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。返信メールが届かない場合は必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。 ドメイン指定受信の設定方法 docomo SoftBank au Y!mobile 気になる相談内容必須 歯科検診 歯がしみる 歯ぐきが腫れた かぶせ物がとれた 歯並びの相談 お子様のむし歯相談 親知らずの抜歯 顎が痛い 入れ歯が壊れた インプラントの相談 歯を白くしたい 噛めない 歯が痛い 詰め物が取れた 見た目をキレイにしたい お子さまの歯並び相談 お子さまのむし歯予防 口があかない むし歯・歯周病の予防 入れ歯が合わない クリーニング 第1希望日時必須 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時 00 15 30 45 分 第2希望日時必須 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時 00 15 30 45 分 第3希望日時必須 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時 00 15 30 45 分 お名前必須 フリガナ必須 TEL必須 - - メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 生年月日必須 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別必須 男性 女性 当院での受診必須 初診 通院中 前回から半年以上 備考 – お電話でのお問い合わせ – 0566-75-7525 診療時間 9:00~12:00 / 14:00~19:00 休診日 木・日 ※祝日も平常通り診療致します ※土曜午後は14:00~18:00の診療となります。